Dagens Medisin (nr. 19/2005) refererte til en undersøkelse av MR på kne som ortoped Lars Engebretsen la frem på Kirurgisk høstmøte. Undersøkelsen konkluderte med et overforbruk av MR for knær.
Overdriver
Det gjøres kanskje tre ganger for mye MR på rygg og skulder i Norge. Man kan spare mange millioner kroner i året på å skjære ned på bruken av MR. Vi har en overdreven tro på bildediagnostikk, sier Jens Ivar Brox, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Ifølge tall fra Rikstrygdeverket (RTV) fra 2002 og 2004 har MR skulder i privat sektor økt med 2,5 ganger på to år. Refusjonssummen var i 2004 på 23 millioner kroner. I offentlig sektor var refusjonssummen på 6,8 millioner kroner, og det er mer enn en dobling fra 2002. Bruk av MR for rygg har økt kraftig i privat sektor, men har gått litt ned i offentlig sektor. Når man ser MR på rygg og skulder i sammenheng, er økningen på 46, 2 millioner kroner på to år.
Mange falske positive
Brox påpeker at et MR-bilde kan vise fraksjoner, uten at det er disse som har gitt personen problemer. Dette er problemet med MR, andelen falske positive er veldig høy. En dansk forskergruppe gjorde for noen år siden en undersøkelse som viste at de mest vanlige MR-diagnosene relatert til den indre senemansjetten i skulderen, rotator cuff -dette gjelder for eksempel avrivning av en sene var like hyppig forekommende hos friske som for pasienter, sier Brox. Han mener derfor at en MR-beskrivelse i seg selv som oftest har liten verdi. Brox påpeker at den kliniske undersøkelsen er det viktigste. Problemet er at en klinisk undersøkelse også krever kunnskap og ferdighet som det tar tid å oppøve. Det er lettere å rekvirere MR, sier han.
Føyer seg for pasientene
Brox mener at en av de viktigste årsakene til overforbruket er en sterk forventning fra pasienten om at MR skal tas og dessuten de mange private røntgen instituttene som har kommet. Han mener dette er et eksempel på at markedskreftene bidrar til høyt forbruk av offentlige midler. En undersøkelse vil kanskje tilfredsstille pasientens forventning, men ofte ikke gi opplysninger som har konsekvenser for behandling og prognose. De forventningene en skaper til bruk av teknologi ved vanlige smertetilstander, styrer bevilgningene. Dette gir et dyrt helsevesen, ettersom de private røntgen instituttene er nesten fullt finansiert av det offentlige, sier Brox.
Lettvint
Han mener også at mange av fastlegene ønsker å bruke MR. Det er lettvint, det tilfredsstiller pasientene og det tar kort tid å skrive en henvisning sier Brox. Han mener at det kan være vanskelig å gjøre noe med den innarbeidede praksisen. Utviklingen må snus langsomt fordi forventningene er så sterke, sier han. Kan MR føre til at sykefraværet blir kortere fordi man får utelukket at det er noe alvorlig? Jeg tror heller bruk av MR kan gi større sykefravær. Man ser fraksjoner og tenker at dette er årsaken til smerten. Det vil legge føringer for hvordan pasienten skal behandles framover og den økte oppmerksomheten kan gjøre at pasienten blir sykere istedenfor friskere, sier Brox.
Ultralyd istedenfor MR
Ultralyd kan ofte være tilstrekkelig for undersøkelse av skulder. Dette mener lege Per Sunde. Han driver skulderklinikk og er den som har lengst erfaring med bruk av ultralyd på skulder i Norge i dag. De færreste er klar over at en klinisk og bilateral dynamisk undersøkelse raskt og kostnadseffektivt oftest hos de fleste voksne gir tilstrekkelig informasjon for videre rådgivinger, sier Sunde. Han påpeker at dette gjelder skulder og at det oftere er nødvendig med MR-informasjon om indre strukturer på knær fordi det der oftere vil være behov for kirurgi. Det er viktig å være klar over at metodene har hver sine styrker og svakheter. For eksempel er ultralyd ofte best for å undersøke sener mens MR er best for dypere strukturer, sier Sunde. Seksjonsoverlege Jens Ivar Brox mener ultralyd vil overta mye av bildediagnostikken på skulder. En norsk undersøkelse fra Moosmayer og Smith 2005 tyder på at ultralyd gir pålitelige diagnoser for vanlig forekommende diagnoser, sier han.
Etterlyser retningslinjer
MR blir for mye brukt, men hvorfor har ikke universitetsmiljøene utarbeidet gode retningslinjer før? Spørsmålet reises av radiolog Arne Høiseth, dr. med. ved Sentrum Røntgeninstitutt. Det er nok vanskelig å være uenig i at MR brukes unødvendig mye. Men hvor var disse kritikerne da MR tok av? spør Høiseth.
Ansvaret
Han mener universitetsmiljøene må ta ansvar for å utarbeide gode retningslinjer, og at de skulle ha gjort det for lenge siden. Vi som røntgeninstitutt kan ikke i altfor stor grad vurdere hva som er riktig grad av bruken. Universitetssykehusene burde ha forutsett at det kom til å bli stor pågang og laget retningslinjer, sier Høiseth. Han mener de henvisende instanser burde ha fått undervisning i når de skal henvise.
Klinikerens vurdering
Arne Høiseth mener disse retningslinjene må være klare. De retningslinjene for MR kne som ortoped Lars Engebretsen foreslår i Dagens Medisin er altfor vide. Ingen av dem som blir henvist til oss, ville ha blitt ekskludert, sier Høiseth. Er du enig i at andelen falske positive ved MR er svært høy? Vi forsøker å beskrive alt som er avvik. Klinikeren må vurdere hva som er av klinisk betydning, sier Høiseth. Han bekrefter at han iblant får inn pasienter der MR er unødvendig. På noen kunne man isteden ha tatt røntgen. Men fordi vi ikke har gode retningslinjer, har vi heller ikke ryggdekning for å si at MR er unødvendig. Og når de skal videre til ortoped får de beskjed om å ta med MR-undersøkelse, sier Høiseth.
Røntgen ufarlig
Høiseth mener at frykt for stråling ved røntgenbehandling kan ha bidratt til en forskyvning til MR. En del mener det er bedre å ta MR på grunn av strålingsfare. Det mener jeg er feil, røntgen er ufarlig slik det brukes nå, sier han. Men han påpeker at dette er en vanskelig diskusjon. Rett før jul kom det inn en liten gutt med smerter i kneet. På MR så vi at han hadde en liten kreftsvulst i kneet, så liten at vi ikke ville ha sett den på røntgen. Så dette er ikke enkelt, sier han.
Manglende bruk av retningslinjer
Seksjonsoverlege Jens Ivar Brox ved ortopedisk avdeling ved Rikshospitalet uttaler at det finnes europeiske retningslinjer for indikasjon for MR rygg. Men manglende implementering av retningslinjene kan ha bidratt til usikkerhet og høyt forbruk. For andre regioner enn rygg er det til dels mangel på retningslinjer og implementering, sier Brox. Ifølge gjeldende europeiske retningslinjer er det indikasjon for MR rygg ved vedvarende sterke smerter i 4-6 uker med mistanke om nerverotaffeksjon. Ved mistanke om alvorlig underliggende patologi og eventuelt ved vedvarende sterke smerter i 4-6 uker uten nerverotaffeksjon. Den siste indikasjonen er omdiskutert, ifølge Brox. Når det gjelder skulder, er det ifølge Brox indikasjon for MR ved mistanke om alvorlig patologi og som preoperativ vurdering. MR skulder er beste undersøkelse ved mistanke om labrumskade, men det er ikke en vanlig diagnose. Hvis den som rekvirerer MR skulder ikke kan utføre en god klinisk undersøkelse, bør han overlate rekvisisjonen til andre, sier Brox.